Dr. Peter Renden over de ‘Constraints-Led Approach’

De CLA wordt steeds meer ontdekt binnen de politie training. Maar is de Constraints-Led Approach ook te gebruiken in bijvoorbeeld het vaardigheidsonderwijs van verpleegkundestudenten? Wie beter dit te vragen dan Dr. Peter Renden! Hij promoveerde op onderzoek naar presteren in stressvolle situaties door politieagenten. En onlangs publiceerde hij met collega Jeroen Dikken een artikel in Nurse Education Today (open access) over de mogelijkheid om de Constraints-Led Approach te gebruiken in het vaardigheidsonderwijs van verpleegkundestudenten. Dank Peter voor deze bijdrage!

The Constraints-Led Approach. Geschikte methodiek voor vaardigheidslessen? (Door Peter Renden)

Onlangs publiceerde ik met mijn collega Jeroen Dikken een artikel in Nurse Education Today (open access) over de mogelijkheid om de Constraints-Led Approach te gebruiken in het vaardigheidsonderwijs van verpleegkundestudenten. Op verzoek van Erik Hein geef ik in deze blog een korte uiteenzetting van het artikel.

Introductie

Laat ik eerst kort wat achtergrond over mezelf geven. In 2010 behaalde ik mijn Master Bewegingswetenschappen aan de VU. Daarna begon ik aan mijn promotieonderzoek waarin ik onderzoek deed naar presteren in stressvolle situaties door politieagenten (zie foto hieronder). Nadat ik in 2015 mijn PhD behaalde, ben ik een aantal jaren aan de VU blijven werken, waarin ik me met name bezig hield met het verzorgen van professionaliseringsdagen en uitvoeren van onderzoeksprojecten bij de politie en Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI). In die tijd kwam ik ook in contact met Hans van Schuppen, anesthesioloog bij het Amsterdam UMC (locatie AMC). Onze samenwerking zorgde ervoor dat ik met een half been in de zorgwereld kwam te staan. Dat bleek een opmaat voor mijn huidige functie als hogeschoolhoofddocent verpleegkunde en senior onderzoeker bij het lectoraat Relationele Zorg aan De Haagse Hogeschool.

Promotie onderzoek Peter Renden (complete+dissertation.pdf (vu.nl))

Vaardigheidsonderwijs

Als bewegingswetenschapper binnen het verpleegkundeonderwijs heb ik een speciale interesse in het vaardigheidsonderwijs. Wat me in het vaardigheidsonderwijs opvalt is dat er sterk geleund wordt op zeer veel expliciete instructies, tot in detail beschreven in protocollen (deze bestaan vaak uit meerdere A4’s). Terwijl studenten hun vaardigheden oefenen, moeten zij deze protocollen nauwkeurig volgen. Deze aanpak staat haaks op wat ik in mijn vakgebied geleerd heb over het aanleren van vaardigheden.

Het eerste probleem is dat mensen helemaal niet zoveel instructies kunnen onthouden. En dan moeten ze ook nog handelen tegelijk. Oh ja, en communiceren en klinisch redeneren. Hoe dan?! Een veelgehoorde opmerking is; studenten moeten eerst de vaardigheid intrainen, dan hebben ze vanzelf minder instructies nodig en komt het multitasken vanzelf. En dat is het tweede probleem. Ten eerste hebben we niet zoveel oefentijd beschikbaar om die methodiek te volgen en ten tweede leidt geïsoleerd oefenen vaak helemaal niet tot intrainen. Ga maar na, je oefent een handeling en deze handeling lukt je op een gegeven moment een paar keer…. Dan is de motivatie om verder te oefenen er wel af. Je kunt het nu toch?

Vaardigheidslessen worden over het algemeen gegeven om beter te worden in de praktijk. In de praktijk heeft elke situatie een eigen uniekheid. Zelfs bij een behoorlijk geïsoleerde handeling als bijvoorbeeld darten zijn er verschillen per situatie. De darter kan in de loop van een wedstrijd vermoeider worden, waardoor diegene net wat anders gaat gooien. Of kan er op een specifieke worp meer druk staan waardoor de darter meer spierspanning ervaart. Of kan een eerder gegooide dartpijl een deel van het vak blokkeren waar de darter in wil gooien. Zeker in een leerproces komt het vaak voor dat iemand in de ene situatie wel goed handelt en in een andere situatie minder. In de literatuur wordt dit non-lineair leren genoemd. Progressie is een proces van (soms letterlijk) vallen en opstaan. Je oefent om beter te worden, maar dat betekent niet dat elke inzet direct leidt tot zichtbare verbetering. Maar die oefentijd is wel nodig om beter te worden.

Het tegenovergestelde van non-lineair leren is uiteraard lineair leren (Figuur 1). Al denk ik dat lineair leren meer een theoretische gedachte is, dan dat het echt bestaat. Het idee bij lineair leren is dat je tijdens een oefening altijd beter bent dan tijdens de vorige oefening. Dat lijkt me niet reëel. Zoals ik hierboven uitleg, hebben de meesten van ons steeds weer nieuwe prikkels of uitdagingen nodig om gemotiveerd door te blijven oefenen. Blijven die prikkels uit, dan stopt al snel het oefenen. Worden die wel aangeboden, dan ontstaat al snel een non-lineair leerpatroon. De ene prikkel kan voor iemand net wat lastiger of minder lastig zijn dan een andere prikkel. Daardoor zal de denkbeeldige lijn van leren grilliger zijn dan een rechte lineaire lijn. En dat is helemaal niet erg, zo werkt oefenen voor de praktijk nou eenmaal. We moeten onze trainingen wel zo inrichten, dat er voldoende ruimte is voor non-lineair leren.

Figuur 1. Willekeurige voorbeelden van lineaire (rode lijn) en non-lineaire (blauwe lijn) progressie.

Om praktijkgericht oefenen al in een vroeg stadium van het leerproces aan te kunnen bieden, is de Constraints-Led Approach (CLA) een geschikte methodiek (Figuur 2). Het is een “hands-off” (meer impliciete)-methode, waarin de ontwikkelde oefenvorm het gewenste gedrag moet uitlokken, in plaats van dat de docent het gewenste gedrag instrueert. Een constraint kan een feitelijke of een abstracte aanpassing (zoals een regel, aantal collega’s, karakteristieken van een verdachte of een patiënt, etc.) zijn aan een opdracht. Om een voorbeeld te geven: bij lessen infuustherapie willen we graag dat studenten voelen (op de oefenarm) waar ze het beste de infuusnaald kunnen prikken (zoals verpleegkundigen in de praktijk ook doen). De aderen op de oefenarmen zijn echter zo goed zichtbaar, dat studenten dat vaak overslaan. Door de oefenruimte donkerder te maken lokken we uit dat studenten toch eerst goed voelen voordat ze gaan prikken.

Figuur 2. Schematische weergave van de Constraints-Led Approach (Uit Davids et al., 2008).

Waarnemen en handelen

Wat in de CLA centraal staat is de koppeling tussen waarnemen en handelen. Ik wil dat graag verder toelichten aan de hand van een ander voorbeeld uit ons verpleegkundeonderwijs. Verpleegkundestudenten oefenen al snel in de opleiding met handhygiëne. Hoewel het hier simpelweg om handen wassen gaat, is ook hier een uitgebreid protocol voor. Toch is het belangrijker dat studenten zelf gaan voelen (waarnemen) of ze de juiste handelingen doen, dan dat ze steeds maar al die regels opvolgen. De moeilijkheid bij handhygiëne is echter dat je niet kunt zien of je het goed doet. Handhygiëne wordt namelijk toegepast om ziekteverwekkende micro-organismen van de handen te verwijderen. Een van mijn collega’s bedacht daarom een oefening met vingerverf. Studenten bedekken hun handen met vingerverf en krijgen de simpele opdracht om hun handen schoon te maken totdat er helemaal geen vingerverf zichtbaar is. Met deze oefening komen studenten er al snel achter dat ze moeite hebben met het schoonmaken van hun nagelriemen en dat ze vaak hun polsen vergeten. Deze opdracht kan ook uitgevoerd worden met een extra constraint, een blinddoek. Dit is al een behoorlijke simulatie van de praktijk, want ook in de praktijk gaat het handen wassen vooral op gevoel. Tijdens deze oefening kunnen de studenten hun blinddoek afdoen wanneer ze denken klaar te zijn. Dan kunnen ze controleren of ze goed hun handen hebben gewassen of dat een of meerdere plekken nog vies zijn.

Aan de hand van bovengenoemde voorbeelden heb ik geprobeerd uit te leggen dat CLA een goed toepasbare methodiek is om een motorische basis te leggen. Toch hoor en lees ik nog regelmatig dat de CLA pas bruikbaar is nadat studenten (of cursisten e.d.) eerst een goede motorische basis hebben opgebouwd. Uiteraard is het belangrijk om oefeningen aan te bieden die passen bij het niveau van de student, maar CLA is er juist voor om die motorische basis te leggen. Voor grotere scenario-trainingen verwijzen de auteurs van de CLA naar de pedagogische principes van non-lineair leren (met extra aandachtspunten, zoals representativiteit en taak simplificatie), juist omdat zij stellen dat CLA vooral geschikt is voor motorische vaardigheidslessen. Ik hoop dat de uitleg van non-lineair leren en de koppeling tussen waarnemen en handelen, het belang van variaties in het vaardigheidsonderwijs onderstrepen. Voorbereiden op de praktijk begint al op het niveau van vaardigheidslessen en de CLA is een goed toepasbare methode om daarin toe te passen.

Relevante literatuur:

Button, C., Seifert, L., Chow, J.Y., Araújo, D., Davids, K., (2021). Dynamics of Skill Acquisition. An Ecological Dynamics Approach. Human Kinetics, Champaihn, IL.
Davids, K., Button, C., Bennett, S., (2008). Dynamics of skill acquisition. A Constrained-led Approach. Human Kinetics, Champaihn, IL.
Renden, P.G., & Dikken, J. (2023). Introducing the constraints-led approach in nurse education: An innovative perspective on skill acquisition. Nurse Education Today, 121, 105672.